Neuropathische pijn ontstaat door beschadiging van het zenuwstelsel en niet door stimulatie van de zenuweinden van de A-Delta en C-vezels (nociceptieve pijn).
Fantoompijn.
Na een traumatische of heelkundige amputatie van een lichaamsdeel kunnen patiënten lijden aan stomppijn, fantoomgevoel of fantoompijn (in het Vlaams ook wel spookpijn).
Stomppijn kan door verschillende oorzaken optreden:
De vorming van neuroma's (nieuwe zenuwknopen) en/of perifere partiële zenuwbeschadiging kan leiden tot pijn die ontstaat doordat de aanvoerende prikkels uit het 'spookledemaat' gestoord zijn of ontbreken.
In de loop van de tijd kan het fantoomgevoel verminderen of kan de virtuele lengte van het fantoom afnemen, het zogenaamde 'telescoopfenomeen'.
Bij aangeboren afwijkingen, waarbij ledematen niet of ten dele afwezig zijn, kan ook fantoomgevoel optreden.
Fantoompijn kan optreden als een 'herinnerings'pijn van gebeurtenissen die vroeger in het geamputeerde ledemaat hebben plaatsgevonden: eerdere verwondingen of beschadigingen zoals pijn van zweren, ingegroeide teennagels, gangreen, blaren, likdoorns en littekens.
Ook na het trekken van tanden of kiezen, borstamputaties, dwarslaesies, verwijdering van endeldarm, blaas, baarmoeder of genitaliën kunnen dergelijke fenomenen optreden.
Volgens de theorie dat fantoompijn een 'herinneringspijn' zou zijn en het feit dat vroege pijnbestrijding pijn in een latere fase zou voorkomen, is speciale aandacht besteed aan de pijnbestrijding vóór de amputatie.
Zoals echter bij elke chronische pijn kunnen psychologische invloeden wél de pijn en pijn-ervaring beïnvloeden.
Als medicamenteuze therapie kunnen behalve paracetamol en NSAID's ook tricyclische antidepressiva en anti-epileptica worden voorgeschreven.
TENS kan bij fantoompijn goede resultaten opleveren evenals fysiotherapie.
Psychologische begeleiding is bij fantoompijn vaak gewenst, vooral bij wijze van ondersteuning.
Bij ernstige therapie-ongevoelige fantoompijnen kan de zogenaamde 'dorsal root entry zone lesion' (DREZ-laesie) overwogen worden.
Gordelroos.
Gordelroos is een virusinfectie waarbij een rode uitslag met blaasjes ontstaat in het verzorgingsgebied van een of meer zenuwwortels aan één zijde van het lichaam.
De acute vorm van gordelroos kan veel pijn veroorzaken in het aangedane gebied.
De therapie van de acute gordelroos bestaat uit:
2. Antivirale therapie met behulp van aciclovir, famiclavir en valaclavir.
3. Zenuwblokkades: epiduraal met lokaalanesthetica (al dan niet met corticosteroïden) en sympathisch met lokaalanesthetica (al dan niet corticosteroïden).
Bij de epidurale techniek wordt in de ruimte rondom het ruggenmerg een injectie gegeven met een verdovende vloeistof gecombineerd met een corticosteroïd.
Bij gordelroos in het gelaat wordt wel aanbevolen om de grote zenuwknoop van de aangezichtszenuw, het ganglion van Gasseri, in te spuiten met corticosteroïden.
In de hals zou de grote zenuwknoop van het sympathische systeem, het ganglion stellatum, ingespoten kunnen worden met corticosteroïden, gemengd met een verdovende vloeistof.
Na het verdwijnen van de blaasjes kunnen hevige pijnklachten optreden in het gebied waar oorspronkelijk de huiduitslag aanwezig was, de zogenaamde postherpetische pijn.
De hevige pijnklachten treden vooral op bij ouderen en dit kan leiden tot niet meer willen eten, verwaarlozing, depressiviteit en zelfs suïcidaliteit.
De behandelingsmogelijkheden zijn:
- TENS
- met medicijnen volgens stap 1 en 2 van het stappenplan (hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn'): NSAID's.
- Zalven met capsaicine 0,025% in cremor lanette, op de huid aan te brengen vloeistof met aspirine 3 gram in 100 ml ethylalcohol, 5% lidocaine-prilocaine crème (EMLA) 5-10% lidocaine gels en DMSO-zalf kunnen lokaal verlichting geven.
Het capsaicine is afkomstig van de Spaanse peper en kan voordat de pijnstilling optreedt eerst een verergering van de brandende sensaties geven.
Als zenuwblokkade kan gedacht worden aan lokale injectie met lokaalaanesthetica (al dan niet met corticosteroïden).
Andere vormen van neuropathische pijn en centrale pijn.
Neuropathische pijn kan voorkomen na operaties en verwondingen.
De medicamenteuze therapie bestaat uit stap 1 t/m 3 van het stappenplan (hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn'), met name de adjuvante medicatie.
TENS moet altijd overwogen worden, evenals fysiotherapie en ergotherapie.
Blokkades beperkt men bij neuropathische pijn tot lokale injecties.
Centrale pijn is een vorm van vrijwel onbehandelbare pijn.
De pijn is meestal brandend, tintelend van karakter en vaak wordt het aanraken van de betrokken huidgebieden als onaangenaam ervaren.
De oorzaak van de pijn is soms moeilijk te achterhalen.
Stomppijn is een hardnekkige pijn in het gebied van de amputatiestomp, die bij beweging of weersverandering kan verergeren.
Voor de behandeling is het noodzakelijk om nauwkeurig de oorzaak vast te stellen.
Fantoomverschijnselen kunnen zich voordoen als fantoomgevoel en als fantoompijn.
Bij fantoomgevoel ervaart de patiënt het geamputeerde lichaamsdeel nog als aanwezig.
Patiënten hebben het idee dat zij het niet-bestaande lichaamsdeel nog actief kunnen bewegen; zij kunnen het stoten en hebben soms het gevoel dat het aangeraakt kan worden.
Deze voor de patiënt vreemde sensaties kunnen verdeeld worden in:
Voor de patiënt is 'gevoel hebben in een lichaamsdeel dat er niet is' een vreemde ervaring.
Het is belangrijk dat de arts hierbij uitleg geeft en duidelijk maakt dat het een veelvoorkomend verschijnsel is.
Bij fantoompijn of 'spookpijn' ervaart de patiënt pijn in een niet-aanwezig deel van het lichaam.
De pijn kan zo hevig zijn dat de patiënt depressief en suïcidaal wordt.
Het karakter wordt vaak omschreven als krampend, brandend, stekend, knijpend en schietend en de ernst kan variëren van mild tot ondragelijk.
Deze verwondingen of beschadigingen kunnen al jaren geleden genezen zijn, toch kan dezelfde pijn zich weer voordoen in het fantoom.
Veel aandacht wordt tegenwoordig besteed aan de preventie van fantoompijn.
Fantoompijn zou mogelijk afnemen door anesthesiologische zenuwblokkades vóór de operatie.
Diverse onderzoekers konden met deze methode echter geen enkel positief resultaat constateren.
Een sluitende verklaring voor het ontstaan van fantoompijn is er niet.
In ieder geval is onomstotelijk vastgesteld dat de oorzaak van fantoompijn niets te maken heeft met ernstige psychische afwijkingen.
Waarschijnlijk ligt de oorzaak in zowel het perifere als centrale zenuwstelsel.
Voor een meer centrale oorzaak pleit de waarneming dat bij een patiënt fantoompijn verdween na een herseninfarct in het pijnregulerende centrale (thalamocorticale) systeem.
Door het ontbreken van een sluitende verklaring en het geringe succes van de behandelingen zijn er meer dan 50 therapieën voor fantoompijn beschreven.
Het voorschrijven van zwak- en sterkwerkende opiaten bij fantoompijn valt te overwegen, maar bij het instellen van de therapie moet goed opgelet worden of de fantoompijn reageert op de voorgeschreven medicatie.
Over acupunctuur bestaat geen eenstemmigheid: het kan enerzijds een duidelijk positief effect hebben, anderzijds de pijn verergeren.
Bij deze neurochirurgische ingreep wordt met behulp van een dunne elektrode tijdens de operatie een aantal beschadigingen aangebracht bij de intree-plaatsen van de pijngeleidende zenuwen aan de achterzijde van het ruggenmerg.
Het virus is verwant met het waterpokkenvirus; na het verdwijnen van de roodheid en blaasjes lijkt het virus zich terug te trekken in het zenuwweefsel.
De pijn is neuropathisch van karakter.
1. Bestrijding van de symptomen, waaronder pijn met behulp van crèmes of zalven, antibiotica bij het ontstaan van infectie, antihistaminica (anti-allergiemiddelen), corticosteroïden en pijnstillers volgens het stappenplan (zie hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn').
Bij hevige pijn werkt dit onmiddellijk en het vermoeden bestaat dat een dergelijke injectie ook zou helpen bij het voorkomen van ernstige pijn na het verdwijnen van huidsymptomen.
Een groot onderzoek is hierover opgezet in de provincie Utrecht en Gelderland.
Een dergelijke injectie zou binnen twee of drie weken na het zien van de blaasjes toegediend moeten worden.
Kleren zijn op de desbetreffende plaatsen moeilijk te verdragen, en bij pijn in het gelaat kan wind soms pijnklachten veroorzaken.
Het instellen van therapie ter bestrijding van pijn is dan dringend gewenst.
Het gebruik met sterkwerkende opiaten moet goed bewaakt worden.
Helpen deze niet, dan moet er geen hogere dosering worden voorgeschreven, maar moet de behandeling gestaakt worden.
Van de adjuvante pijnstillende geneesmiddelen kunnen tricyclische antidepressiva, bijvoorbeeld amitryptyline 75 mg/dag, de pijn verlichten.
De epidurale injectie lijkt geen effect meer te hebben bij postherpetische pijn.
Ook andere zenuwblokkades moeten afgeraden worden.
Littekens na hartoperaties, na gynaecologische ingrepen, breukoperaties en zenuwletsels na glasverwondingen kunnen ernstige pijn veroorzaken.
De pijn wordt als brandend of stekend beschreven en vaak is er ook sprake van 'aanrakingspijn'.
Ten gevolge van een beschadiging in het centrale zenuwstelsel zelf treedt pijn op.
Toch moet gekeken worden of behandeling met medicijnen volgens het stappenplan effectief kan zijn.
Wel moet bij gebleken onwerkzaamheid van de pijnstiller de medicatie gestaakt worden.
